講演会の内容についての説明
「今、地域の臨床医は何を模索しているか〜在宅医療〜」
積極的に在宅医療を推進している一人である吉川先生の、在宅医療に対するお考えを伺った。
【要旨】1.現在、世田谷区内で寝たきりの患者さんは、2442人という数字がある。この内、訪問医療を受けているのは約半数で、残りの患者さんは主治医を持っていない人達である。しかも、その殆どの約9割の人が疾病を持ちながら居宅にいる訳で、是非医師の手が必要である。2.しかし、現在のところ、どんな医療機関がどんなサービスを提供できるかの情報が欠如している。「在宅医療機関マップ」を作って、どの先生がどんなノウハウを持っているかすぐに分かるようにしていく必要があるだろう。3.世田谷区の開業医師の平均年齢は、3月27日現在63歳である。体力も知力もある若手の医師が、是非率先して在宅医療に参加してほしい。4.国の保険医療財政は、今後も悪化することが考えられ、より福祉関連に向けられることになるだろう。今回は見送られたが「介護保険」の導入もその現われである。その動向を睨んで我々も変化して行くべきであろう。
心療内科の専門医でありながら、衆議院議員として国政の場で活躍している鴨下先生の、ポリシーとビジョンについて伺った。
【要旨】1.現在の政治状況は、欧米の文明国と伍していける段階にない。混沌として、今新しい政治の曙が開けようとしている「夜明け前」である。2.議員の仕事は、患者さんを診るのに似る。勉強して正しいことをやろうとしても、「癌」の患者さんにどのように診断結果を伝えるか、また治療法をどう選択するか迷うように、国の舵取りも難しい点がある。今は、重傷患者さんを何人も抱えているような状態で、議員は皆大変である。3.「料亭へ行って、金勘定をして、」など、議員のイメージは良いものではないことは知っているが、それはほんの一部の議員である。殆どの議員は、少ない予算で実直に働いている。医師のそれと一緒だ。4.日本医師会の医療行政に対する指導力は確実に低下している。もっと勉強して、真に国民の健康と医療を考える、正しく医師としての高邁な理論を展開する若い医師が多く出て来て欲しい。そうすれば、厚生官僚も一目置いて、「聴く耳」を持つようになるだろう。
実際にアトピーのお子さんを持つ母親として、心情溢れる、愛情細やかな、臨床女医皮膚科医としての貴重なお話しを伺った。
【要旨】1.子供の場合は、無意識のうちに体中を掻いてしまう、「掻き壊し」が皮膚を痛めているのが問題である。2.大人になっても、きちんと治そうという自覚に欠けている患者さんが多いこと、いろいろな不確かな治療情報に惑わされて、適当な時期に適当な治療を受けようとしない患者さんの多いことも問題である。3.性格がかなり変わっている方も多く、皮膚を治療する前に、精神的なサポートや心のバリアを取り除くことから始めなければならない。4.細菌感染した皮膚には、抗生剤が必要であるし、かなり重傷な例ではステロイドの筋注も行う。5.超酸性水も効く人がいると思う。しかし、中には痛みを感ずる人がいて、その場合は止めたほうがよい。6.漢方薬も時に著効を示すものがある。抗アレルギー薬も用いている。7.しかし、最も大切なのはスキンケアー。適度に保湿して、傷つきやすいアトピーの皮膚を守ってあげることが大切であろう。
今回は、インターネット上でお知り合いになった村田先生に、off lineでお会いする機会を得てご講演頂けることになった。先生のコンピューターライフそのものが、研究と一体化している羨ましい環境でつくられた、貴重なデーターの数々を見せていただき、また臨床放射線科医としての素晴しい視点をお持ちの先生のお話を聞いて、出席者一同大変感銘を受けた。
【要旨】1.コンピューターのハードの進歩は目覚ましいものがあり、5年間で120倍の計算スピードになった。価格も5分の1になり、少し前には大型コンピューターでしか出来なかったことが、今ではPCレベルで十分可能になっている。2.三次元画像の処理や、多くのパラメーターを操作して、医師の欲する画面を構成することは、今の技術では全く日常的な出来事になってしまっている。3.しかし、「出来る」ということと、「必要」であることとは異なる。コンピューター処理で「あっと驚く」画像を作るよりも、もっと臨床的に簡単な技術で診断が出来るなら、その方がずっと有益なものと言える。4.造影剤を用いなくても、解剖図譜を見る如くMR画像を作ることが出来るが、今現在でもアーチファクトを完全に除去することは出来ない。放射線診断については、そのことを十分理解していなければ、誤診を招くことになるだろう。5.従来の診断手法で入って行けない微細な部分にこそ、今後のMR再構成画像処理が有用となり得る。6.最近では、異種コンピューター間での共通言語(DICOM3)が開発され、IBMでもNECでも機械の接続が可能になりつつある。7.今後は、こうしたコンピューター環境を地域医療に生かして行くことが望まれる。8.今最も注目されているもののうち、一つは超高速で走るMRI(心臓が停止したかのように見える)、もう一つは、digital画像処理。今までのレントゲン写真が、一つの画質しか表現できなかったのに対して、digital撮影をすると、胸部レ線一枚撮るだけで、骨を強調した画像にしたり、肺実質を強調した写真にしたり、拡大が自由自在に出来たり、主治医が見たいと思った(それが病棟であろうと、外来であろうと)所まで、瞬時に転送することが出来るようになる。これを進歩と言わずになにを進歩と言うべきか・・・。
在宅医療環境が整備されるに従い、臨床検査技術が、一人病院だけにとどまることが出来ない時代となっている。学生時代からresistanceとして多くの改革を手がけてきた熊坂先生が、臨床病理学という学問の歴史とその問題点を解説して下さった。
【要旨】1.「中央化」が病院の臨床検査科の辿ってきた道だが、次第にレスポンスが遅くなり、大量の検体を扱うことによる間違いも多くなっている。2.スタンダード、および更正曲線の取り方により、測定値の精度が異なることを知っておくことが必要。3.どのようにその値が出てきたのか、実測値なのか、比較値なのか、計算値なのか。また、その値に影響を与える様々な因子(性別、年齢、時間、食事、季節、治療薬等々)が、どのように関わっているかを考慮しなければならない。4.検査技術は、あくまでも補助であって、臨床医が何を考えて、何を目標に検査をorderするか、というthinking processの方が、先端技術を使って診断することよりもっと重要である。5.臨床病理学の医師は、臨床の先生が診療をするお手伝いをするために働いている。どれだけ実際の場でサービス出来るか見守って欲しいし、その意味でもどんどん河野教授に電話相談をして欲しい。6.日本の大学医学部が、いかに非効率的で、権威主義的で、非能率的であることか。多くの場合、実力無視のつぎはぎ人事がまかり通る不思議な世界であることを再認識している。7.実際、教授といえどもグラム染色が出来る人は少ないし、組織標本の読みが正しいかというと、もっと怪しい。昔、F.A.B.分類を日本人の教授にお願いして、検体の一致率(正答率)を見たことがあるが、惨憺たる結果だった。その後に、英米仏の臨床病理医に問題のケース、難しいと思われるケースを含め同様の一致率を見たところ、なんと94%が一致していた。これが今の日本の実力である。
国立東京第二病院の外科医長として、長くその臨床的レベルの向上に腐心して来られた先生の、外科医としてのスタンスを語っていただきました。
【要旨】1.従来は、癌治療の主流は広範囲切除術であった。しかし、そのため残された機能は非常に少なく、患者さんのADL向上は望むべくもなかった。最近では、出来るだけ機能を温存する手術手技が選択されるようになっている。2.食道癌の治療に際しても、声が出せるように音声再建術が行われるようになっている。しかし、そのためには非常に長い手術時間を要し、外科医にとっては大変な負担である。しかし、その手術(偽声帯形成術)が成功して、うまく音が出たときの感激は、それまでの疲れを忘れさせてくれるほどのものである。3.腹腔鏡下手術は、最近大分うまくなったが、まだまだ発展途上の技術である。手術時間は掛かるが、術後の回復はとても早い。4.食道アカラシアに対しても腹腔鏡下手術が行われている。HIS角形成のために横隔膜と吻合する手技などは難しい。5.今まで、国立病院は地域の医師との交流が少なく、開業の先生方と連携がうまくいっていなかった。今後は、皆様とともに歩む姿勢を忘れずに頑張っていきたい。是非、地域の後方支援病院として、我々の病院を活用していただきたい。
世田谷医師会で初めて精神科の開業をなさったという先生の、臨床経験あふれる精神科医療のポイントを話していただいた。
【要旨】1.世田谷医師会で初めて開業をした精神科医として、当時はどんな奴なのかと、珍しがられた。当初は、まず夜間診療から始めた。2.精神科の診療についてまわる、精神衛生法について解説した。措置入院など、一般医が知っていないと精神科の患者をどう扱ったら良いか分からなくて困ることがあるだろう。3.PTSD(post traumatic stress disorder)について、特に阪神大震災の時に生じた症例について解説した。4.ピーターパン症候群、空の巣症候群、など、マスコミによく登場する症候群について解説した。
スポーツ医学における、肥満と減量に関する「常識」が、ここ数年で大きく変化していることを、分かりやすく説明して頂いた。
【要旨】1.「運動」のターゲットは、今までは骨格筋のトレーニング効果を問題にしていたが、最近では、活動量を増やして、いかにエネルギーを消費させて体脂肪を落とすか、ということが運動療法の目的として理解されるようになった。2.運動しても痩せない、という訴えには、いくつかのバイアスがかっていると思われる。運動が持続出来ていない、食欲が増進して食べてしまう、骨格筋の量が増えて、体脂肪は減っているのに、見掛けとして食事療法より体重の減り方が少ないように考えられてしまう、などの事を総合して考えたい。3.以前は、ＢＭＩ２２に持っていくことが最も有効な目標とされていたが、各人に適した変化目標が必要で、ＢＭＩ２８の人なら、２６まで落とすことが目標となろう。それ以上の目標を科すことは、むしろ運動を中止してしまう可能性が高く、臨床的な目標点とはなり得ないのではないかと考えられるようになった。4.食事の自由摂取下では、糖質を過剰に摂取した場合、グリコーゲンの一時的貯蔵が増え、同時に糖質の消費量が増える。食欲が満足され、次の摂取が抑制される。また、こうして貯蔵された糖質は脂肪に転換されない、ということが分かってきた。5.また、肥満には「素因」ということも関与しているだろう。基礎代謝がもともと低い人、脂肪の消費量が少ない人、インスリン感受性がもともと高い人などがそのファクターである。6.NIHが最近出した1996年のガイドラインには、8-10分の間欠的運動で、一日30分以上、一日200Kcal消費するように推奨している。7.研究所では、水中トレッドミルの研究を最近始めたが、体重が軽くなって膝などの関節の負荷は軽くなるが、水の抵抗があるために、運動を長時間行うには不利な状況がある。今後の研究の成果を待っていただきたい。
癌治療の歴史は、手術から放射線へと移っている現状を丁寧に教えていただいた。「私がここで話すことと同じことを、患者さんは知識として持ちながら先生方の外来を訪れるだろうことを、是非知っていただきたい」と話す真摯な姿勢に、全員聞き耳を立てた。
【要旨】「患者よ癌と闘うな」という強烈なインパクトを、一般社会にメッセージとして投げ込んだ近藤先生に、直にお話しを聞くことが出来たことを、まず感謝したい。20世紀とともに、外科の時代は終わりを告げている、と誰もが考え始めていたが、それを加速するような大きな力で、手術治療のデメリットをはっきりと患者側に立って話をし始めたのは、近藤先生が最初ではないだろうか。
多くのcontroversyがあるが、近藤理論反対派が間違えてはいけないのは、一人一人個別の患者についての話をしているわけではない、ということだろう。癌治療という大きな土俵の上で、現時点で患者にとって最良の臨床的な選択をするとすれば、どんなことか、と問いかけたときに、近藤先生の目には、可笑しなことがたくさんあるのに気付く。説明の中で、進行癌の生態すらはっきり分かっていない、というのもショックだが、その分かっていない状況で、あたかも全ての癌を同一の基準で一網打尽にしよう、という行政の無責任な「ばらまき検診事業(この事業の有効性が疑問視されており、これを個別にするだけで医療費の抑制につながるだろうと考えられている)」を、もういいかげんに止めたらどうか、と問いかけている姿勢を、我々の問題としてしっかり受け止める必要がある。
急速に大きくなる癌、ゆっくりと進行する癌、そのまま何も起こらないかもしれない癌、まだまだ癌の正確な姿が分かっていない状態での「癌もどき」理論は、一つのscientificな「仮説」のお話しだということが、良くわかった。
「今の時点で、見つけてしまったものをそのまま放置せよとは言っていない」という先生のお話しに、見つめている水平線の位置が違うように感じた。我々は、どうしても近視眼的になってしまって、「truth」とか「essential」とか「principle」とかいうものを見失いがちになるが、そこを見つめる思考力と洞察力が要求されている。つまり、臨床家が、癌を見つけたら、どの方法が最良かを考えて、患者さんと一緒に最も良い方法で治療して行こう、そのためには、今の時点での癌治療の間違いを知ってもらわなければならないということである。根治手術とされている「切除手術」は、決して治療として最良の選択ではない。外科医もこのことに関しては「切りすぎた・・・」と反省しているようだ。勿論、放射線治療の優位性を説く先生は、紛れもなく「放射線治療医」である。今後の活躍を期待したい。
「21世紀の医療と政治を見つめて」
21世紀の主役は、我々の世代である。常に前向きに問題を解決していく感性を持たなければならない。武見先生は医師ではないが、父上の太郎先生(故人、日本医師会長)の遺産としての豊富なネットワークをベースに、日本の医療を政治の領域から変えていく大きな力になろうとしている。
【要旨】武見先生は、慶応大学法学部政治学科を卒業、台湾の国立師範大学、ハーバード大学東アジア研究所に留学、平成7年からは東海大学平和戦略国際研究所の教授として活躍、同時に自民党の比例区名簿1位で参議院議員に当選したという経歴をもつ、非常に良識的な知識人である。育ちの良さが人格に現われており、物事に対する素直な、そして真摯な考え方や、疑問を感ずる鋭い感性を持っていることに共感を覚えた。日本の変な呪縛に囚われない、合理的な精神から見ると、可笑しなことがたくさん目につく。しかし、それを指摘し、変革していくためには大変なエネルギーを要するものである。しかし、ラグビー選手として鍛えられたスポーツマンとしての武見先生には、そのエネルギーが溢れている。しかも、学者としての純粋で合理的な精神、政治家としての柔軟性と受容性、それに国際社会で必要なfriendshipと社交性、パワーゲームに負けない人脈などが備わっており、日本のリーダーとして21世紀に向けてこの国を「まともな国家」としていくために重要な役割を果たしていただけるものと確信できた。特に、ヘルス・ポリティクス(医療政治学)の立場から、日本の医療政策を分析・批判し、国政の場でその変革への具体策をどんどん立案・発言している事実を、我々はもっと知るべきであろう(厚生省、社会保険事務所から、'93年には健保組合や厚生年金基金への天下りが2074人もいて、保険者におけるレセプト業務に関する事務手続きのために、なんと5400億円が使われているのだ!この手続きを簡略化するだけで無駄な出費を抑えることが出来るのだ!)。そして、先生の理念としての「自由・責任・ヒューマニズム」が具現する「日本の医療環境」を、力強く作り上げて行くために、次世代を担う我々若手医師の活躍が待たれていることを、さらに認識すべきだろう。
「不整脈の治療は本当に必要か?」
東邦大学医学部付属大橋病院の第三内科の若い医師達が、その人柄に惚れ込み、また杉先生の心電図の読みの素晴しさを、敬愛して止まない、という評判通り、熱のこもった素晴しい講演をして下さった。
【要旨】一般に、治療を要するとされる頻脈性不整脈には、A)上室性不整脈とB)心室性不整脈があるが、B)に関しては、特に治療せずに放っておいて良い場合が多い。自覚症状がある場合や、頻脈発作を生じる場合には、あえて治療することも。しかし、一日に1万発2万発のPVC(心室性期外収縮)があってもあまり自覚症状がないことが多い。大切なのは、発作性上室性頻拍(PSVT)を見たら、大学病院へ、ということを覚えておいていただきたい。そして、心房性頻拍や心房細動は、実地医家の先生が十分コントロールしていただける筈。PSVTに関する薬物療法としては、ATP:20mg/秒、Vasolan:10mg/5分、Rythmodan:100mg/5分、Amisalin:1000mg/5分などを静脈内投与する。しかしながら、急性期の治療を行った後、内服薬の長期投与に切り替えた場合、患者さんの30%は治るのだが、後の70%の不整脈は治ることなく持続してしまうことに悩んでいた。そこに現われたのが、Abulationという方法だった。これは、心内の伝導路に約3mmの高周波を与えて焼却すると、頻脈を生じなくなる、という電気生理学的な実験結果を踏襲した新しい治療である。これを行うと、本当に不整脈がよくなる。電気メス、の凝固の部分を用い、500KHz、20-30wts、30秒を行う。アブレーションの費用も、薬物療法を一生行う場合の711万円±333万に対して、85万円±10万円、と割安である。最近では、埋め込み型除細動器(400万円-400万円)も使われるようになった。杉先生は、「私は1992年から、300例以上行っているが、再発したものを知らない」とのこと。やってもらうなら、杉先生にお願いしたいものだ。
「世田谷地区における東邦大学病院の役割と病診連携」
今回は、”三周年記念 グランド・サマー・フェスティバル”と銘打って、日頃我々世田谷区若手医師の会が主催する研究会や講演会の度ごとに、申し分けなくも夕食を失礼してきた奥方や子供達と一緒に、ホテルのプールサイドで美味しいものを食べながら、ビールをガンガン飲んで夏の夕べを楽しんでしまおう、という企画を立てたところ、30名を超える人数が集まった。記念講演として、東邦大学医学部第三内科教授の酒井先生に、このお話しを持ちかけたところ、快くお引き受け下さり、風の強いプールサイドで熱心な御講演をしてくださった。さすがに、大学にバイクで通勤するという「心の若い」酒井先生は、オープンマインドで、こうした事の積み重ねが、病診連携に必要なお互いの信頼と尊敬に通じるのだと感銘を受けた。因に、先生は東京医科大学出身であるが、東邦大学大橋病院にいらっしゃる多くの先生が、こうしたfriendlyな先生であり、このことに我々は心から感謝申し上げたい。
【要旨】●写真は、プールサイドでの酒井先生の講演を聞く先生方と、美味しいものを食べる奥様方と、泳ぎに夢中な子供達。
●写真左は酒井先生、右は家族紹介をする会員とその家族(鴻上先生)
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